杜明瑞医生的科普号

1、患了痛风会遗传给下一代吗？答：痛风有一定的家族遗传性，通常会有家族聚集性。痛风分为原发性和继发性两大类，发病基础是高尿酸血症。其中，原发性痛风有一定的家族遗传性，约 10%~20%的患者有阳性家族史，大约90%的原发性高尿酸血症与肾脏尿酸排泄减少有关。继发性痛风常继发于肾脏疾病、服用某些药物所致的尿酸排泄减少及骨髓增生性疾病及肿瘤化疗所致的尿酸生成增多等情况。总体来说，痛风的发病原因与遗传、肥胖、高血压、糖尿病、高血脂、饮酒、高嘌呤饮食等许多因素有关。有痛风家族史的人，患痛风的概率确实比普通人群高一些。然而，我们应该知道，痛风阳性家族史的人群如果平时注意避免上述危险因素，患病概率可大大降低。2.什么是高尿酸血症？答：高尿酸血症是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L。尿酸是人类嘌呤化合物的终末代谢产物，嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症。本病患病率受到多种因素的影响，与遗传、性别、年龄、生活方式、饮食习惯、药物影响和经济状况等有关。根据近年各地高尿酸血症患病率的报道，目前我国约有高尿酸血症者1.2亿，约占人口总数的10%，高发年龄为中老年男性和绝经后女性，但近年来有年轻化的趋势。高尿酸血症者者中约有10%会出现痛风。3.痛风与高血脂、高血压及糖尿病有何关系？答：痛风与高血脂、高血压及糖尿病有千丝万缕的关系，它们有相近的遗传易感基因。（1）痛风患者中,有高甘油三酯血症、高血压和糖尿病的比例分别为75%～84%、25%～50%和2%～50%。（2）糖尿病患者中,有2%～50%伴发高尿酸血症(其中有0.1%～9%患痛风) 。（3）高血压患者中,有12%～20%患痛风。（4）痛风患者中,48%为肥胖患者,肥胖患者患痛风机率增高。4.痛风最严重的后果是什么？答：（1）肾功能受损导致慢性肾功能衰竭和尿毒症及急性肾功能不全(约占20%～30%)。（2）皮肤的痛风石破溃并发感染或引起菌血症和败血症。（3）伴发高血压、动脉硬化和糖尿病等。（4）泌尿系统结石或肾盂积水导致反复的顽固性泌尿系统感染，尤其是肾盂肾炎引起的坏死性肾乳头炎等。以上并发症如果不积极处理，可进行性恶化，甚至引起死亡。5.痛风患者备孕有哪些注意事项？答：（1）非布司他、苯溴马隆等降尿酸药建议停用3个月以上，备育期不推荐应用。 （2）备育期间可用非甾体抗炎药（布洛芬等）、糖皮质激素，必要时可使用生物制剂。 （3）秋水仙碱也是痛风急性发作的特效药，有部分研究提示秋水仙碱的应用对于男女生育能力无明确的负面影响，所以男性痛风患者备育期间必要时可使用此药，但推荐每天2~3次，每次1片（0.5mg）的小剂量治疗方案。6、血尿酸正常了就停用药物治疗吗？答：不是。每一个人体内都会有尿酸，痛风患者体内的血尿酸高于正常，降尿酸是一个长期的任务，患者查出的尿酸值是血中尿酸的数值，而不是关节间隙中尿酸结晶的浓度，因为大量的尿酸形成结晶后会沉甸在关节间隙中。服药一段时间后停药的结果是由于结晶析出，血尿酸很快又升高。因此需要长期服用药物使堆积在关节间隙中的结晶完全排除。这好比血中的尿酸是门市部，关节中是库房，门市部的血尿酸正常了、没有了，但库房里还是满满的，需要把库房的血尿酸搬出才可以。一般血尿酸在357mmol/L以下，病情会很平稳。到300左右，体内的尿酸结晶开始崩解，到300左右可以考虑开始逐渐较少药物的用量，减药过程中，一般建议一至三个月复查一次。初犯者经双源CT检查或彩超检查如无痛风石形成，药物减量过程中血尿酸持续控制在360以下且无痛风发作，服用三个月后可以考虑停药，持续控制在360mmol/L左右可以持续停药，已有痛风石或肾功能受损者需长期服用，血尿酸需持续控制在300mmol/L左右。因此，降尿酸是一个长期的过程，不能血尿酸正常了就停用药物治疗。7、中西治疗痛风的优势是什么？中医认为，人体内部其实是一个有机的统一整体，在组织结构、生理功能、病理变化上都相互联系、相互协调和相互影响，并认为人体与外界自然环境也是一个相适应的统一整体，并且这个统一整体必须符合阴阳平衡的原则。中医的神奇其实就在于它调节了人体的阴阳动态平衡。总而言之，从某种意义上说，中医不是在单纯地有病治病，而是在帮助患者调整体内的阴阳，从而使其达到平衡的状态。就痛风而言中药既有降低尿酸的作用又可以从根本上改善患者体质，减少痛风的复发。8.痛风患者检测血尿酸有哪些注意事项？答：（1）应在清晨空腹状态下抽血送检，抽血前3天避免高嘌呤饮食和饮酒。 （2）抽血前至少停用影响尿酸排泄的药物如水杨酸盐药、降压药及利尿剂等5天以上。（3）抽血前应避免剧烈活动, 如奔跑或快速登高等。（4）测定1次血尿酸正常不能完全否定血尿酸增高，必要时应重复检查。男性正常值为 3.0～7.0mg/dl(178～416umol/L)，未绝经的女性正常值为 2.5～6.0mg/dl (148.5～356.0μmol/L)。9.血尿酸值是越低越好吗？答：不是。高尿酸血症需要降尿酸治疗，需要将其控制在合理的范围内，但并非越低越好。因为尿酸是一种天然的抗氧化剂，能清除人体中达60%的自由基，同时尿酸还能有效阻止过氧化亚硝酸盐的生成，防止自由基与过氧化亚硝酸盐对细胞的损伤，特别是对神经元的损伤。有研究显示，尿酸水平过低可使帕金森病和阿尔茨海默病的发病率增高。因此血尿酸并非越低越好，对于痛风患者血尿酸控制在300μmol/L左右是合适的。10.为何有时痛风发作时血尿酸水平正常？答：约11%~19%的痛风患者在急性发作期血尿酸可正常，可能原因是：（1）在急性期及应激状态下，肾上腺皮质激素分泌增加，可促进尿酸的排泄。（2）在急性期肾脏排泄尿酸增加。（3）部分患者在痛风发作时主动减少了一些可引起高尿酸血症的因素，如停利尿药、节食和戒酒等。（4）发作期患者的多余血尿酸刚变成了结晶，导致血液中的尿酸含量相对减少。大多数血尿酸正常的新诊断痛风患者在1个月左右血尿酸均会升高。11.有些人血尿酸很高，但没痛风石，而一些患者血尿酸轻微偏高，却有很多痛风石，为什么？答：可能有如下原因：（1）血尿酸增高持续时间：血尿酸异常增高持续比较短，可能在体内还没有形成痛风石，如果数年过后，也许就出现了痛风石。（2）体内抑制结晶的活性酶情况不同：有些高尿酸血症患者即便常年血尿酸偏高，但因为体内抑制结晶的活性酶较多，所以就没有尿酸盐结晶，反之，如果这种抗结晶活性酶的严重缺失，血尿酸不太高的痛风患者也会生成大量的尿酸盐结晶，而在关节各处形成痛风石。12.痛风为什么要做双源CT？答：（1）了解有无尿酸盐结晶（痛风石）形成；（2）有助于痛风关节炎的早期诊断。快速简便，无创直观；（3）可鉴定钙盐与尿酸盐。13.如何快速控制痛风的急性发作？答：2016年的欧洲抗风湿联盟提出：（1）痛风发作的一线药物是秋水仙碱、非甾类抗炎药和糖皮质激素。（2）秋水仙碱应在痛风发作12小时内用，首日负荷剂量1mg，1小时后继以0.5mg，严重肾功能不全的应避免应用，服用环孢素或克拉霉素者禁用秋水仙碱。（3）非甾类抗炎药体消炎药对于活动性消化道溃疡和严重肾功能不全者避免应用，必要时辅以PPI制剂。（4）糖皮质激素使用相当于泼尼松30~35mg/d，共3~5天）口服或关节腔穿刺注射。另外，还应多休息，病变局部抬高，避免负重，不能热敷，而是冷敷。14.痛风患者需控制饮食，如果实在想吃荤食，怎么办？答：（1）荤食用水焯一下，弃汤后食用，因嘌呤易溶于水，能降低荤食中的嘌呤。 （2）选择体积较大的动物肉食用：浓缩就是精华，虽然鸡、猪、羊和牛肉均属中嘌呤食物，在同等重量的食物中，嘌呤在鸡肉比猪肉多，猪肉比羊肉多，羊肉比牛肉多。 （3）荤食与蔬菜搭配食用，而不同时食用多种高嘌呤饮食，如海鲜与啤酒。 （4）总量控制：痛风发作缓解期可少吃一点，1天不超过2两肉，可分到两顿吃。 （5）进完荤食后，多喝水，尤其是碱性矿泉水，同时服用碳酸氢钠，不熬夜，不劳累。15.哪些属于高嘌呤饮食？哪些属于低嘌呤饮食？答：按照嘌呤含量，可分四类：（1）1类（含嘌呤最多,150~1000mg/100g，痛风发作期和间歇期均禁食）：动物内脏(胰,肝,脑,肾,牛羊肚)、鱼虾类（鱼皮、沙丁鱼、鱼子、烤子鱼、牡蛎、鱼卵、小虾）、肉类（浓肉汤、肉馅、肉精）、禽类（鹅,鹧鸪）和含酵母的乳酸饮料。（2）2类（含嘌呤较多, 75~150mg/100g，痛风发作期禁食, 间歇期限制食）：鱼类（鲤鱼,鳕鱼,大比目鱼,鲈鱼,鳗鱼,鳝鱼）、贝壳类、肉类（熏火腿,猪肉,牛肉,牛舌,小牛肉,野鸡,火鸡, 鸽,鸭,兔,鹌鹑,羊肉,鹿肉,淡肉汤,淡肝汤）和扁豆。（3）3类(含嘌呤较少,30~75mg/100g，痛风发作期少食，间歇期可适当食)：蔬菜和豆类类（芦笋,菜花,菠菜,四季豆,青豆,豌豆,菜豆,花生）、鱼虾类（青鱼,鲱鱼,鲑鱼,金枪鱼,白鱼,鲥鱼,龙虾,蟹,牡蛎）、肉类（家鸡,火腿,淡牛肉汤）、其他（蘑菇,木耳,麦片,麦麸面包）。（4）4类(嘌呤很少,<30mg/100g，痛风发作期和间歇期均可食用)：蔬菜类（黄瓜,南瓜,西红柿,白菜,卷心菜,胡萝卜,芹菜,茄子,冬瓜,土豆,山芋,莴笋, 葱头,紫菜头）、果酱、可可、咖啡、茶、奶酪、蛋、富强粉、稻米、玉米、糖果、蜂蜜。

类风湿关节炎患者以女性患者居多，且很多为育龄期女性，随着二胎政策的放开，关于备孕时机，备孕、孕期及哺乳期用药，病情复发等问题，受到越来越多的关注。杜大夫在此就大家咨询较多的相关问题作以解答，希望对您有所帮助。1.育龄期女性类风湿关节炎有何特点？答：与老年类风湿关节炎相比，育龄期女性类风湿关节炎患者的小关节受累率较高，肩关节受累率较低，多不伴风湿性多肌痛症状，预后较差。与男性类风湿关节炎相比，育龄女性类风湿关节炎患者的平均握力较差，继发干燥综合征较多，而男性主要为肺部受累较多。2.类风湿关节炎患者不易怀孕吗？有哪些因素影响？答：(1)女性类风湿关节炎患者从备孕至怀孕所需的时间较长，往往超过12个月； (2)挪威的Brouwer J等发现，泼尼松对从备孕至怀孕的妊娠时间影响为剂量依赖性，当每日剂量高于7.5mg时与更长的妊娠时间显著相关，年龄较大、从未生育、疾病活动度高、既往有非甾类抗炎药服用史者的妊娠时间延长可能性更大，而吸烟、病程、类风湿因子、抗瓜氨酸化蛋白抗体、既往甲氨蝶呤或柳氮磺吡啶服用史与妊娠时间无明显相关性。3.妊娠会引起类风湿关节炎吗？会导致病情加重吗？答：(1)妊娠期妇女发生类风湿关节炎的几率大大下降，但分娩后第一年发生类风湿关节炎的机率增加。经产妇在分娩后第一年发生类风湿关节炎的危险性低于初产妇。 (2)妊娠后的病情多数不会加重，而是缓解，产后多加重。一般情况下，妊娠期间，关节肿痛、晨僵、乏力等症状会明显减轻，炎症指标如C-反应蛋白和红细胞沉降率也较明显下降，而这些病情改善往往出现在妊娠早期，一旦出现，往往可持续到分娩，妊娠期间有3/4的时间可出现病情缓解。这部分患者即使在妊娠期间停用了大部分药，在以后的妊娠过程中似乎同样能获得症状缓解。多项研究也表明，大多数类风湿关节炎女性患者在孕期关节炎症状会好转，缓解率为54％～90％。但是，仍有小部分患者的症状会保持不变或加重。 (3)不少类风湿关节炎患者在分娩后往往出现病情复发或加重。约90％在妊娠期获得缓解的类风湿关节炎患者，在临产前几天或在产后会出现关节症状加重。一般情况下，孕前未持续缓解的患者，无论妊娠期间有无病情的缓解，产后均可表现为关节炎病情活动或加重，且多发生在产后1~4个月内，几乎所有的患者均在产后6~8个月内复发。4.多数类风湿关节炎孕妇孕期症状缓解的原因是什么？答：(1)雌激素抗炎作用:该激素能增加糖皮质激素的血浓度和活性； (2) 孕酮使血管通透性减低和肉芽肿形成减少； (3) 雌、孕激素有免疫抑制作用,使免疫复合物和类风湿因子的作用降低； (4) 体内有免疫抑制作用的α2-糖蛋白(α2-怀孕相关球蛋白)增高； (5)妊娠肽对小关节有松弛作用； (6) 其他可能因素:怀孕期抗HLA-II类抗原抗体生成增高;缺末端半乳糖单位的IgG免疫球蛋白升高;下丘脑-垂体-肾上腺轴调节功能的正常化;向分泌Th2细胞因子的方向转化。5.类风湿关节炎会引起不育和胎儿发育不良吗？答：(1)类风湿关节炎不会导致女性不育，但受孕能力下降，受孕时间延迟，这可能是因类风湿关节炎本身导致排卵、输卵管运输、受精卵着床和植入等方面的异常，并可能有精子抗体产生和孕酮分泌的不足。同时，由于心理因素等方面的原因可导致下丘脑-垂体-性腺轴功能发生紊乱，关节疼痛导致性生活频次下降也可能导致受孕机会的减少。 (2)孕妇自然流产、早产和新生儿异常的发生率均无增加。 (3)妊娠期间疾病活动可能导致新生儿出生体重偏低，症状严重时，可导致胎儿生长发育迟缓，可能是由于伴发的血管炎导致子宫和胎盘供血不足所致。 (4)少数继发干燥综合征伴抗SSA/Ro、SSB/La抗体阳性，导致胎儿宫内心脏传导阻滞而发生不良妊娠结局； (5)伴发抗磷脂综合征可发生妊娠胎儿丢失。6.类风湿关节炎患者如何选择合适的备孕时机？答：(1)在尝试怀孕前，应告知风湿免疫科医生，请医生评估怀孕风险，并确保药物不会对胎儿造成严重问题，不可擅自减停药物，以免导致病情复发。 (2)最好在病情缓解持续半年，停用对妊娠或胚胎有害的药物足够时间后方可考虑备孕。临床上连续2个月晨僵时间小于15分钟，无乏力感、关节疼痛、压痛或活动时无关节疼痛，无关节肿胀，血沉小于30mm/h。7.与正常孕妇相比，类风湿关节炎孕妇更应注意哪些呢？答：(1)孕期不仅仅到妇产科就诊，还应该到风湿免疫科就诊； (2)把握孕期药物的使用，有些药如甲氨蝶呤在孕期不能用，有些药物如羟氯喹在孕期可用，但需定期调整药物剂量及注意药物副作用； (3)更应关注补充叶酸，尤其是刚停用甲氨蝶呤或正在使用柳氮磺吡啶的患者，孕前3个月和整个孕期均应该使用； (4)对于孕期病情缓解而未使用药物者，分娩后尽早加用治疗类风湿关节炎的药物，因分娩后的复发常见。 (5)如果抗SSA和(或)抗SSB抗体阳性，需在孕18周以后，需关注胎儿心脏是否有异常如心脏传导阻滞，需定期做胎儿心脏超声及心电图。 (6)更应注意预防感冒，因类风湿关节炎患者长期使用免疫抑制剂，孕期可能更易感冒。8.类风湿关节炎患者备孕对病情活动要求是什么？答：通常来说，类风湿关节炎疾病活动期，一般认为是不宜妊娠的；非活动期的病人，如果病情较轻，无明显功能障碍时，可以考虑妊娠。备孕前病情活动指标判定首先需要评估患者病情活动情况，最好在病情稳定后，停用对妊娠或胚胎有害的药物足够时间后方可考虑备孕，若孕期类风湿关节炎疾病活动，对母体和胎儿都是不利的。前瞻性研究发现，类风湿关节炎女性分娩的新生儿体重偏低，可能由于血管炎导致子宫和胎盘供血不足所致。病情活动时，患者常有贫血，对胎儿发育不利；且活动性类风湿关节炎患者血小板较高，可能存在高凝状态，对胎儿、胎盘的供血不利，可能会造成胎儿发育迟缓甚至流产。其次要评估所处阶段。在疾病的早中期，关节功能尚好，备孕状态则较好；若是中晚期患者，产道或已受影响，例如产道狭窄等，可能被迫放弃阴道分娩而采取剖腹产方式。9.类风湿关节炎孕前和怀孕应停用哪些药物？答：2020美国风湿病学会发布风湿病及骨骼肌肉疾病生殖健康最新管理指南。 (1) 甲氨蝶呤：FDA药品分类中属于X类，妊娠期禁用，哺乳期也不推荐使用。在妊娠前3个月停用，妊娠期禁用。停用甲氨蝶呤后，至少要等下一次月经后考虑怀孕，并建议在妊娠前和妊娠期间补充叶酸。 (2) 来氟米特：FDA妊娠药物分类中属于X类，妊娠期禁用。由于活性代谢产物半衰期长，停药2年后其血浆中药物活性代谢产物的水平才降至0.02μg/ml以下，因此计划怀孕的女性患者妊娠前需停药2年或采用消胆胺洗脱治疗半年后再妊娠。洗脱方法是：8g/d，分3次服用，连续治疗11天(可不连续)，2次检测血浆药物浓度均＜0.02μg/ml即可(两次检测间隔至少2周)，如仍＞0.02μg/ml需再以消胆胺治疗。可分泌进入乳汁，不建议母乳喂养。 (3)艾拉莫德：无妊娠期相关的临床试验资料，妊娠期妇女及治疗期有生育要求的妇女禁用。 (4)环磷酰胺：不应在妊娠期使用，且至少应停药满3个月才能开始备孕。 (5)利妥昔单抗(美罗华)：备孕期可条件性推荐使用，一旦发现妊娠即停药。 (6)阿巴西普(Abatacept)：计划妊娠前10周停用。 (7)JAK抑制剂：托法替布(Tofacitinib)，是一种新型口服Janus激酶(JAK)抑制剂，用于治疗对甲氨蝶呤反应不足或不耐受的中度至重度活动性类风湿关节炎患者。国外研究报道，类风湿关节炎患者在48个月内使用托法替尼，均有较好的疗效及安全性，但是目前关于托法替尼在妊娠期及哺乳期用药安全性报道较少，仍需进一步验证。 (8)其他生物制剂：阿那白滞素、贝利木单抗和托珠单抗均应停用。 (9)双膦酸盐(福善美，固邦等)：静脉用双膦酸盐可导致胎儿低血钙，妊娠期间慎用。因无对婴儿长期影响的随访结果，一旦怀孕应停用任何类型的双膦酸盐。注：羟化氯喹=羟氯喹；赛妥珠单抗=培塞利珠单抗(中文商品名为希敏佳)10.哪种抗风湿药会引起类风湿关节炎患者不育？答：(1)雷公藤可影响患者生育功能，可导致女性闭经，男女不育，故绝经期前、有生育需求的患者，应避免使用。 (2)环磷酰胺有生殖系统毒性，可引起女性停经，男性精子缺乏。11.类风湿关节炎孕期可用的药物有哪些？答：(1) 磷酸氯喹或羟氯喹：美国FDA分级中属于C类，对胎儿是安全的，备孕期、妊娠期全程、哺乳期均可使用。由于孕期服用羟氯喹观察的例数多于磷酸氯喹，且在母体组织中的浓度在前者低于后者，故孕期服用羟氯喹比磷酸氯喹好。美国儿科学会认为可用于哺乳期。 (2)抗TNFα生物制剂(类克，益赛普，修美乐和欣普尼等)：孕早中期均可使用，但培塞利珠单抗可安全用于整个孕期和哺乳期。 (3)柳氮磺吡啶：怀孕期可使用，推荐剂量2g/d以下，可用于整个妊娠期，但妊娠前和妊娠期，均需补充叶酸。不影响足月儿健康，但可置换胆红素引起新生儿黄疸，故早产、高胆红素血症和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷患儿，如采用母乳喂养，则母亲应停用柳氮磺吡啶。 (4)硫唑嘌呤：FDA分级 D级，可在妊娠期及哺乳期使用，但不作为一线用药，仅用于病情较重者，且剂量应低于2mg/kg.d。应用高剂量，有发生胎儿红细胞生成受抑的风险。 (5)环孢素A: FDA药物分类中属于C类，孕期可服用最低有效剂量，2.5~5.0mg/kg.d，用于难治性患者，哺乳期应禁用。 (6)糖皮质激素：可口服泼尼松或关节内注射激素。但在怀孕的前3个月内应以最小剂量(避免增加新生儿口裂风险)。 (7)非甾类抗炎药：怀孕的前32周内优先使用半衰期短的药物如乐松。怀孕7个月后应停用，最好间断服用最低有效剂量的非甾类抗炎药，以降低胎儿不良反应的风险。 (8)丙种球蛋白：在妊娠期母亲疾病严重且难治时，可根据情况静脉给予丙种球蛋白。 (9)扑热息痛：仅有关节痛者可用，1~4克/日为安全剂量。12.类风湿关节炎孕期使用能否用非甾类抗炎药？应注意哪些？答：(1)早期妊娠慎用：FDA药物分类中属B类，抑制排卵和胚胎着床，增加胎儿畸形风险，自然流产风险增加。 (2)孕中期可用：在胎儿无心脏和肾脏异常情况下最低有效剂量间断应用，选非选择性、半衰期短的药如洛索洛芬钠、布洛芬等； (3)孕30~32周后禁用：FDA分类中属于C类，尤其是布洛芬和消炎痛，可引起胎儿动脉导管过早闭合(风险增高达15倍)、新生儿肺动脉高压、胎儿尿少及羊水过少等(需每2～3周测一次羊水)，改用扑热息痛； (4)备孕期及哺乳期可安全使用； (5)COX-2抑制剂(塞来昔布、美洛昔康、依托考昔)无太多研究，妊娠期最好避免使用。13.有妊娠需求的育龄期类风湿关节炎女性选择用药有哪些注意点？答：育龄期女性考虑到生育问题，所以在选择药物时，尽量避免使用对生育和胎儿有影响的药物。甲氨蝶呤会引起中枢神经系统、骨骼及心脏异常，需在妊娠前3个月停药，妊娠前及妊娠时需用叶酸，妊娠及哺乳期禁用；环磷酰胺、雷公藤片会引起闭经，导致不孕，故不建议用；来氟米特有胚胎毒性，需在妊娠前2年停药，或经消胆胺8g，每日三次，治疗11天洗脱，两次测试(每次测试间隔至少7天)血浆浓度低于0.02mg/L后备孕，妊娠期及哺乳期禁用；双膦酸盐可导致胎儿低钙血症，一旦怀孕就应停用；霉酚酸酯应在停药6周后备孕，妊娠期、哺乳期均不建议使用。氯喹、羟氯喹常规剂量不增加风险，妊娠及哺乳期可持续安全使用；柳氮磺砒啶常规剂量不增加风险，孕前及孕期需补充叶酸，妊娠期可安全使用，哺乳期可安全使用，但在早产儿、高胆红素及葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(蚕豆病)，因抗氧化作用缺失，导致有氧化作用的药物如柳氮磺砒啶、磺胺甲基异恶唑和羟氯喹等引起红细胞贫血)情况下避免使用；硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司在整个妊娠中均可使用。大剂量激素在怀孕第1~3个月用药可发生唇腭裂风险，建议妊娠期使用最小剂量维持使用。生物制剂中，培塞利珠单抗可用于整个妊娠，阿达木单抗可用到孕24周，英夫利昔单抗可用到孕16周。14.想怀孕的类风湿关节患者停用甲氨蝶呤注意哪些？答：(1)备孕前3个月应停用甲氨蝶呤。 (2)备孕前3个月内使用过小剂量甲氨蝶呤的患者，应在孕前及整个妊娠期补充叶酸(5mg/d)； (3)使用小剂量甲氨蝶呤期间意外怀孕，应立即停药并持续补充叶酸。15.妊娠期如果出现类风湿关节炎病情活动，会对母体和胎儿造成哪些影响？答：如果类风湿关节炎孕妇出现病情活动，自发性流产、早产和新生儿异常的发生率均无增加，除非合并抗磷脂综合征。前瞻性研究发现，类风湿关节炎女性生产的新生儿体重偏低，可能由于血管炎导致子宫和胎盘供血不足所致。此外，某些骨盆关节受累严重者，可能被迫放弃阴道分娩而采取剖腹产方式。16.类风湿关节炎孕期患者关节炎病情加重怎么办？答：10%~25%的患者可出现妊娠期间急性关节炎发作。可用如下方法： (1) 一个以上的关节炎：可关节内注射激素，同时口服非甾类抗炎药(包括扶他林、布洛芬、萘普生等)，应注意妊娠32周时应停用。 (2) 仅有关节痛：可用扑热息痛，1~4克/日为安全剂量。 (3) 全身症状：口服小剂量激素，同时调整二线药物，可使用羟氯喹和或柳氮磺吡啶，孕早中期可用抗TNFα生物制剂。17.抗TNFα生物制剂在妊娠期和哺乳期能否使用？答：妊娠期可用的生物制剂有培塞利珠单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、依那西普和英夫利西单抗。在动物实验和前瞻性对照临床研究均未提示妊娠期间应用会增加不良事件发生率。在妊娠的前三个月，该药很少进入胎儿血液循环，风险较低。 (1)英夫利西单抗：妊娠期用药分级是B级，2016年英国风湿病学会的指南推荐是，类风湿关节炎或强直性脊柱炎患者可持续用直至孕16周；而如果是炎症性肠病患者，如病情需要时，妊娠期可使用，但最迟应在妊娠30周之前停用。 (2)阿达木单抗：2016年英国风湿病学会指南推荐可使用至妊娠中期结束。相关研究提示，炎症性肠病患者使用到妊娠30周前停用，银屑病患者使用到妊娠28周停用，都是安全的。也有一项研究提示，阿达木单抗使用贯穿妊娠全程直至妊娠结束后11周的女性，发生新生儿重要出生缺陷和自发流产的相对风险与未使用的患者及健康女性类似。 (3)依那西普：妊娠期用药B级，英国风湿病学会指南推荐可使用至妊娠中期结束(即30周末)。 (4)培塞利珠单抗：妊娠期用药B级，整个孕期均可以使用。18.糖皮质激素常用于类风湿关节炎孕妇病情活动时，其正确的使用方式是什么？答：(1)小剂量糖皮质激素对母亲及胎儿均安全，妊娠期全程均可使用，不会直接导致低出生体重儿或小于胎龄儿发生，导致血压、血糖、血脂异常及骨质疏松风险较小； (2)剂量最好＜15mg/d(泼尼松或其等效剂量)：持续性泼尼松 15 mg/d治疗可增加宫内感染和早产的风险，妊娠早期使用可能使新生儿发生唇腭裂的风险由1/1000增加到2/1000，妊娠晚期可能增加妊娠期糖尿病、高血压、胎膜早破及宫内发育迟缓等风险。 (3)首选不含氟的泼尼松龙、泼尼松和泼尼松龙，泼尼松被列为A类药，90%可经胎盘11β-羟基类固醇脱氢酶代谢转化为无活性代谢产物，仅10% 可到达胎儿。 (4)关节炎急性加重时可关节腔内注射非氟化的甲基泼尼松龙。 (5)长期使用糖皮质激素的患者，在围产期应适当增加剂量。 (6)小剂量糖皮质激素可安全应用于哺乳期，泼尼松 >20 mg/d应于用药4小时后再哺乳，以进一步减少婴儿的药物摄取。19.类风湿关节炎患者妊娠期及哺乳期不建议使用的生物制剂有哪些？答：(1)阿巴西普(Abatacept)：可通过胎盘，目前尚无动物实验证实有致胎儿畸形作用，FDA分类属于C类 。但因用药经验不足，不推荐用于妊娠和哺乳期。建议怀孕前停止给药至少10周。 (2)利妥昔单抗(Rituximab)：可通过胎盘，使母体与胎儿血中药物浓度相同。FDA药物分类中属于C类 。妊娠前或妊娠早期给药后是否有不良作用目前尚无定论，而妊娠中晚期给药后可能引起新生儿淋巴细胞减低、B细胞数量检测不到，故妊娠哺乳期均不推荐使用。 (3)阿那白滞素(Anakinra)：FDA药物分类中属于B类 。乳汁中是否分泌阿那白滞素尚不明确。由于妊娠哺乳期用药经验不足，发现怀孕后应停药，哺乳期也避免使用。 (4)托珠单抗(Tocilizumab)：FDA药物分类属于C类，目前用药经验不足，不推荐妊娠哺乳期使用，且男女双方均应停药3~6个月后再尝试怀孕。20.为何类风湿关节炎孕妇要重视感冒？如何预防？答：因类风湿关节炎患者长期使用免疫抑制剂，免疫力可能降低，加上孕妇抗病能力下降，易患感冒，孕早期的高热影响胚胎细胞发育，对神经系统危害尤其严重，高热还可使死胎率增加，引起自然流产。如何预防：(1)尽量少去人多空气不流通的场所，远离感冒人群。家人感冒尽量与孕妇隔离，以免传染。 (2)室内要经常通风。 (3)平时加强锻炼身体，闲时常晒晒太阳，有规律的起居生活。 (4)受凉后可喝一碗热的红糖姜水，多休息，保持好心情。 (5)接种流感疫苗，在怀孕前或者孕期的任何阶段均可接种。（6）对于平时易于感冒、经常乏力怕冷的患者可通过中医中药调理治疗，改善体质。21.类风湿关节炎患者孕期感冒怎么办？答：(1)基本处理：多饮开水或姜糖水，饮食清淡，多食蔬菜水果，保持大便通畅，注意休息，使用不含碘制剂的止咳药，头痛发热者，可口服扑热息痛或肌注安痛定等，不用消炎痛，孕32周后不宜用阿斯匹林。 (2)不同孕期：孕早期感冒对胎儿的影响相对较大，流感病毒或感冒药都有可能对胎儿造成致畸如胎儿先天性心脏病及兔唇、脑积水、无脑和小头畸形等，严重者可能会被建议终止妊娠。孕中期和孕晚期感冒对胎儿的影响相对较小，用药相对安全。若感冒严重，长时间高烧会妨碍子宫内胎儿的发育，极端咳嗽也可能引起早期破水，甚至是早产。 (3)严重程度：轻微感冒无需服感冒药，一周可自行痊愈，对胎儿不会有什么影响。症状较严重者，特别是持续高烧不退和剧咳，有可能对胎儿造成一定的影响，尽快就诊。 (4)治疗：推荐中药治疗。22.类风湿关节炎患者分娩后哺乳会加重病情吗？答：有研究表明，产后的哺乳行为和高泌乳素血症有诱发类风湿关节炎、或使原有类风湿关节炎加重的可能。23.类风湿关节炎患者哺乳期病情加重应该如何用药？答：(1)小剂量糖皮质激素：可安全应用于哺乳期。服用大剂量糖皮质激素 (泼尼松 >20 mg/d)应于用药4小时后再哺乳，以进一步减少婴儿药物摄取。 (2)非甾体类抗炎药：短期内使用，选短效非选择性非甾体类抗炎药，如布洛芬、洛索洛芬钠、双氯芬酸钠和布洛芬等，但如果婴儿出现血小板减少症，应避免使用。 (3)羟氯喹和柳氮磺吡啶：母乳喂养早产婴儿的患者应避免服用柳氮磺吡啶，可能会引起婴儿的高胆红素血症或葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症； (4)抗TNFα生物制剂：阿达木单抗、依那西普、英夫利西单抗、培塞利珠单抗。虽然关于哺乳期安全用药资料较少，但其分子量较大，难以分泌到乳汁，在胃肠道中会被破坏，婴儿难以吸收，因此风险相对较小。22.类风湿关节炎患者哺乳期病情加重禁用哪些药物？答：(1)甲氨蝶呤和来氟米特：尽管分泌到乳汁中的甲氨蝶呤含量非常低，但是否会对婴儿产生不良影响，目前尚不明确。由于甲氨蝶呤可在组织中蓄积，免疫抑制及对生长发育不利，因此不推荐使用。来氟米特半衰期较长，对婴儿也会产生不良影响，因此也不推荐使用。 (2)环磷酰胺：该药物毒性较大，不能在哺乳期使用； (3)艾拉莫德：新上市的药物，暂时无研究数据，故哺乳期禁用。23.类风湿关节炎会遗传给孩子吗？答：发病与基因相关，但并非遗传病。同卵双生子的共同患病机会并非100%，仅为30%~50%，而异卵双生子则更低，仅为5%左右。正常人群类风湿关节炎的患病率在0.3%左右，而类风湿关节炎患者的后代患病机率比正常人高2~10倍，但即使这样，后代得病的可能性还是比较小的。

1.类风湿关节炎是“不死的癌症“吗？是不能彻底治愈吗？答：类风湿关节炎以往又称“不死的癌症”，但近年来随着研究的深入，新型药物包括生物制剂等的涌现，越来越多的类风湿关节炎患者可达到完全的临床治愈，即控制疾病发展，保持病情长期稳定。2.类风湿关节炎发病的原因是什么？答：病因不清楚，可能与遗传、感染和性激素等有关。包括寒冷刺激、吸烟、过度劳累、潮湿、营养不良和创伤等都有可能成为诱因，类风湿关节炎容易反复发作，病情较久，不易彻底根治。其关节病理主要有滑膜衬里细胞增生、间质大量炎性细胞浸润，及微血管的新生、血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏等。3.与其他关节炎相比，类风湿关节炎的受累关节有哪些特点？答：(1)为动关节(滑膜关节)受累，呈对称性多关节炎(常≥5个关节) ； (2)关节病变早期为持续性肿痛和活动受限，伴晨僵，晚期出现畸形和功能丧失； (3)最易受累的关节为掌指关节、跖趾关节、手和足的近端指间关节, 其次为腕、踝、膝、肘、跖趾及颞颌关节等； (4)常出现如下关节畸形及骨质破坏: 近端指间关节梭形肿胀、近端指间关节掌侧半脱位、天鹅颈样畸形、钮孔花样畸形，仰趾畸形、拇外翻、拇滑膜囊肿、胼胝形成、跖趾关节半脱位、近端指间关节锤状趾及足跟外翻畸形等。X线片显示关节周围骨质疏松、骨侵蚀和骨质破坏。4.什么是关节晨僵？出现晨僵的原因是什么？只要出现关节晨僵，就是类风湿关节炎吗？答：晨僵指晨起病变的关节在静止不动后出现较长时间僵硬，如胶粘着的感觉，在适当活动后逐渐减轻的现象。晨僵是由于在睡眠或活动减少时，使受累关节周围组织渗液或充血水肿，引起关节周围肌肉组织紧张，而使关节肿痛或僵硬不适，随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静脉所吸收，晨僵也随之缓解。晨僵时间(从早上刚醒来到晨僵最大程度缓解之间的时间)是反映全身炎症严重程度的一个很好的指标。活动期类风湿关节炎患者的关节有较严重的晨僵，常持续超过1小时；但并非只要出现关节晨僵，就是类风湿关节炎，因为纤维肌痛综合征和骨关节炎也可有一定程度的晨僵症状，但持续时间短，程度较轻。5.为什么类风湿关节炎患者阴雨天关节症状会加重？答：这是因为：(1) 关节周围本身的神经和血管功能不全,血管收缩和舒张功能障碍,对气候不能适应； (2) 湿度增加, 使关节神经敏感度增高,加上寒冷使血流速度下降、滞留在关节局部的血液和滑液中的纤维蛋白原增多、血液中的肾上腺素含量增高及球蛋白凝聚等，使滑液粘度增高,加大了关节活动时的阻力,关节疼痛加重；(3) 气压降低,使关节间隙液体不能压向血液和周围组织,积聚在关节腔中,导致细胞内压升高,关节肿胀和疼痛加重。6.类风湿关节炎颈椎受累的风险因素有哪些？答：(1)病程长: 随病程延长而增高； (2)45岁前发病； (3)长期用激素； (4)病情严重(最密切):类风湿结节及手足小关节严重进行性骨破坏；RF阳性及发病时CRP高。7.类风湿关节炎患者发生心血管病的风险增高吗？如何预防？答：是的，与普通人群相比，类风湿关节炎患者发生心血管病的风险更高，高约3倍。为预防该风险，建议如下： (1)尽可能将疾病活动度控制在最低水平，以降低心血管病风险； (2)至少每 5 年行一次风险评估：检测血脂水平，颈动脉超声筛查无症状动脉粥样硬化斑块， (3)应健康饮食、规律锻炼和戒烟； (4)与普通人群一样，可使用降压药和他汀类药物； (5)有心血管病病史或存在风险的患者慎用非甾类抗炎药； (6)糖皮质激素需长期维持治疗的患者，应维持在最小剂量，并在疾病缓解或疾病活动度降低时考虑减量.8.如何知道类风湿关节炎患者的病情较严重？答：如出现以下情况，提示病情较为严重： (1)对称性多关节受累，尤其是足部跖趾关节受累，晨僵时间长； (2)关节残疾出现早，早期双手X线片即有糜烂； (3)有关节外表现，如皮下结节、低热、疲乏等； (4)有贫血、高滴度的类风湿因子和抗CCP抗体； (5)短期应用泼尼松(<10mg/d) 关节炎不能完全缓解；9.类风湿关节炎患者仅有关节受累吗？如果有肢体麻木和间质性肺炎，也是类风湿关节炎引起的吗？答：不是的，类风湿关节炎患者不仅仅有关节受累，还可以出现关节外表现，包括发热、乏力、体重下降、皮下结节、皮疹、淋巴结肿大、皮肤溃疡、浅层巩膜炎、贫血、心包炎、间质性肺炎、周围神经病等。一般来说，有关节外表现者，往往提示病情比较严重。如果有肢体麻木和间质性肺炎，也可能是类风湿关节炎引起的。10.类风湿因子阳性就是类风湿关节炎吗？答：类风湿因子阳性不能确诊类风湿关节炎，类风湿因子阴性也不能排除类风湿关节炎，需要结合临床综合考虑。类风湿关节炎患者的IgM-类风湿因子的阳性率为70%～90%，高滴度的IgM-类风湿因子提示有更严重的关节病变。类风湿因子阳性除了见于类风湿关节炎，也可见于少部分健康的老年患者，另外感染、肿瘤等情况也可出现类风湿因子阳性，而其他的风湿免疫病也可出现类风湿因子阳性。11.类风湿关节炎如何治疗？答：(1)早期治疗:尽早用改变病情抗风湿药(DMARDs)以控制类风湿关节炎病变进展。控制病情的最佳时机是早期滑膜炎阶段(发病前3个月内)，一般认为以下情况应加改变病情抗风湿药: ①类风湿关节炎诊断明确；②持续滑膜炎，病情活动>3个月；③关节侵蚀性改变发生之前或首次发现；④关节有持续疼痛或关节功能受损；⑤非甾类抗炎药效果不佳或依赖糖皮质激素；⑥无禁忌证。 (2) 联合用药：联合应用几种作用机制不同的改变病情抗风湿药可抑制类风湿关节炎免疫或炎症损伤,使疗效增加,而不良反应较少重叠(药物毒性主要与所用剂量和持续时间相关);对于改变病情抗风湿药疗效不佳的患者,可用抗TNF-α生物制剂联合改变病情抗风湿药治疗； (3)个体化治疗: 临床医生应根据患者具体情况，综合考虑患者的临床表现、实验室检查、功能状态及社会经济等多方面因素，制定个体化方案； (4) 加强关节功能锻炼,保持正常关节功能； (5)达标治疗: 尽量使病情达到缓解,或维持低疾病活动度。（6）中西医结合治疗：优势在于在更好的控制病情、减少骨破坏降低、减少西药副作用等方面。12.类风湿关节炎治疗上有哪些进展？答：类风湿关节炎治疗上的进展比较多，过去常用的抗类风湿关节炎药有甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、米诺环素及糖皮质激素等，目前增加了如下药： (1)艾拉莫德(Iguratimod)：商品名是艾得辛； (2)抗肿瘤坏死因子(TNFα)生物制剂：包括依那西普(Etanercept，英文商品名为Enbrel，中文商品名为恩利及国内仿制的强克、益赛普和安佰诺)、培塞利珠单抗(certolizumab pegol,英文商品名为Cimzia,中文商品名为希敏佳)、戈利木单抗(Golimumab，商品名为欣普尼)、英夫利西单抗(infliximab，英文商品名为Remicade，中文商品名为类克)、阿达木单抗(Adalimumab,英文商品名为Humira，中文商品名为修美乐和国产的格乐立)； (3)人白介素6受体拮抗剂单克隆抗体：托珠单抗(Tocilizumab，商品名为雅美罗)； (4)注射用重组人CTLA4-抗体融合蛋白：阿巴西普(Abatacept，国外商品名：Orencia)； (5)白细胞介素1β重组受体拮抗剂：阿那白滞素(anakinra，英文商品名为kineret)； (6)Janus激酶1/3(JAK1/3)抑制剂：托法替尼(tofacitinib，商品名为尚杰)。Janus激酶1/2(JAK1/2)抑制剂：巴瑞替尼(baricitinib); (7)抗人CD20 B细胞的单克隆抗体：利妥昔单抗(Rituximab，中文商品名为美罗华，英文商品名为Rituxan)。以上药物中，除托法替尼和艾拉莫德为口服药外，其他均为注射用药。如此多的生物制剂类新药，它们的共同特点是：发挥疗效快，有所谓“标本兼治”的作用，但较昂贵，有使人体免疫力降低，可能带来陈旧性感染复发及潜在肿瘤发生，所以，药物的选择需根据患者的具体情况综合分析。13.类风湿关节炎合并干燥综合征(或抗SSA和或抗SSB抗体阳性)患者注意事项是什么？答：类风湿关节炎患者常合并干燥综合征 , 尤其是在活动期更为明显。血沉、类风湿因子滴度升高 , 免疫球蛋白可增高 , 以IgG为主 , 抗核抗体阳性率亦明显升高 , 抗SSA、SSB抗体阳性可作为合并干燥综合征重要的辅助诊断手段之一。风湿科医生对类风湿关节炎患者出现抗核抗体、 抗SSA、SSB 抗体阳性者 , 应常规行眼科及口腔科相关检查以避免漏诊。而提高对本病的认识和警惕、 加强对本病早期诊断的研究、加强血清抗体检测的开展及多学科协作 , 是有效避免误诊的关键。类风湿关节炎及干燥综合征均为全身性的自身免疫疾病，除了一般症状外，还会引起其他脏器的损害，包括血液系统受累，可引起贫血、白细胞减少、血小板减少、肺部受累、甲状腺功能障碍及自身免疫性肝病等。国内外报道，类风湿关节炎合并干燥综合征发病率占类风湿关节炎的10％～40％。另外，抗SSA及SSB抗体阳性者的胎儿有心脏传导阻滞的风险，如果既往有心脏传导阻滞病史者风险更高，需要提前药物干预。14.类风湿关节炎是否可以手术治疗？答：可以手术治疗。如出现如下情况，可行手术： (1)病变局限于四肢少数关节，内科正规治疗在6个月～1年以上，关节肿胀疼痛无明显缓解，且病变处在早期，无明显骨质破坏和关节畸形； (2)虽经正规内科治疗,但病变持续发展,关节肿痛较重,关节病变已属中期疾病； (3)疾病晚期关节呈骨性或纤维性强直,且有明显畸形,或关节活动度<30°,严重影响患者的日常生活。15.类风湿关节炎患者膝或髋关节置换手术前需停药吗？答：(1)对于择期进行手术的患者，继续使用当前剂量的甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶，比在围手术期停药预后更好； (2)对于择期手术的患者，在当前生物制剂使用的周期末进行手术，而非长期停药，如患者使用阿达木单抗，平时为2周用一次，则应在最后一次注射后第3周手术。 (3)对于准备做手术的患者，术前至少停用托法替尼7天。 (4)已做手术且术前停用生物制剂治疗的患者，在伤口愈合(一般未14天)后，拆线后，没有明显肿胀、红斑或引流液，且检查结果未提示手术部位的感染，应立即重新使用生物制剂治疗，预后好于停药较短或较长的患者。 (5)接受激素治疗且手术的成年患者，应继续使用当前剂量的激素，预后好于围手术期超生理剂量的糖皮质激素(也称应急激素)。

近来，门诊上痛风患者增多，其中有些人在饮食控制很好的情况下仍然发作了痛风，很多患者疑问“冬天是痛风的好发季节吗？"其实不尽然，诱发痛风急性发作的原因很多，包括饮食、劳累、受寒、感冒、受热、过度运动等等。下面讲讲秋冬时节痛风患者的注意事项，帮助患者安然度过严严寒冬，远离这一可怕的关节炎。一、饮食警惕高嘌呤万句不离其宗，痛风患者最重要、最基本的还是要控制饮食，谨慎摄入高嘌呤食物。众所周知，冬季是进补的时节，一入秋天气降温民间便有“贴秋膘”的饮食习俗，而至寒冬腊月、大雪纷飞之时，便是火锅盛行的时节。天气寒冷人们需要摄入更多的热量以抵御寒邪，对于健康人来说适当进补是有好处的。但对于痛风患者以及湿热体质之人，不可随意进补，否则会适得其反，加重病情。冬季，热腾腾的火锅是最诱人的美食，痛风患者还是少吃或不吃，吃火锅时应以涮蔬菜为主，调味料以低盐、少油为宜，饭后不可食用火锅汤。二、洗浴泡足有讲究冬季时节的温泉、桑拿等项目甚受人们欢迎，门诊有一李先生正是在洗浴蒸桑拿之后痛风发作。这里提醒痛风患者，泡温泉或足浴时水温不宜过高，汗出不宜过多，时间不宜过长，总之以适度为宜，方可起到疏通血脉、强身健体的养生作用。若水温过高，可引起尿酸盐的溶解，待温度波动时溶解的尿酸盐再次沉积到关节从而诱发痛风急性发作。加之汗出过多，体液减少，也可引起尿酸盐过饱和而析出。我们之前提到的李先生发作痛风便属于这种情况，请大家不要忽视。三、起居规律防疲劳《黄帝内经》中《素问四气调神大论》篇提到四季养生，其中讲到“冬三月，此谓闭藏”，冬季养生以“闭”和“藏”为基本原则。自然界草木凋零，水寒成冰，大地龟裂，动物入穴冬眠，人应顺应自然，在作息上尽量要早睡晚起，精神上安静自若，不要扰动阳气，趋寒就温，不要冒触风寒，做好保暖，避免湿冷的环境。痛风患者也应仿此，作息规律，防止疲劳状态痛风发作。四、适度锻炼防感冒笔者在给患者做关节超声时遇到一位痛风复发的患者马先生，他前不久在我科住院治疗痛风，刚刚出院一个月，饮食控制严格，起居也很规律，但痛风还是再度发作，不得其解。详问病史方得知是前几天患重感冒，当时伴有高热，这才抓住元凶。冬季天寒地冻，一是要加强防护，二是坚持锻炼以提高免疫力，预防感冒，避免感染，这也是预防痛风发作的又一关键。五、远离寒湿护关节关节部位受凉、受潮是诱发痛风急性发作的又一诱因，主要是出于两个因素：一是关节在受凉受潮的状态下，肤温进一步降低，这样有利于血中尿酸在局部沉积，遂诱发关节炎；二是关节在受凉受潮情况下，局部血管发生痉挛性收缩，关节组织的血液供应减少，血循环处于不良状态，于是诱发痛风。冬天气温普遍偏低，应做好关节保暖，远离寒湿环境，避免关节受凉。冬季中节日多多，是一个充满喜庆和欢乐的时节，请客吃饭、杯盏交叠、迎来送往，对国人来讲是人之常情。但对痛风患者来说确实比平时多了几分诱惑和负担，不过只要做到适度有节，着重注意以上几点诱因，便可以减少痛风发作的机会，度过一个快乐安康、没有“痛”苦的冬天。

随着生活节奏的加快，加之来自各方面的压力等原因，人们常常感到身体疼痛不适，并伴随情绪、睡眠障碍，很多人将之归于“亚健康”，殊不知，久经身、心多方面折磨的你，可能在与这个病慢慢靠近——纤维肌痛综合征(Fibromyalgia,FM)。1.什么是纤维肌痛综合征？纤维肌痛综合征是一种特发性的非关节性的风湿病，以弥漫性肌肉疼痛为特征，常伴有疲劳、睡眠障碍、认知功能障碍、情绪异常等。美国风湿病协会（ACR）指出原发性纤维肌痛综合征是最常见的风湿病之一,仅次于类风湿关节炎和骨关节炎，居第3位。2.纤维肌痛综合征是如何发病的？大量数据表明，纤维肌痛综合征患者疼痛与中枢敏化有关，还发现众多患者存在中枢神经系统、神经内分泌系统、免疫系统异常。但目前具体发病机制尚不明确。3.哪些人易患纤维肌痛综合征？原发性纤维肌痛综合征多见于女性,发病年龄为25～45岁,但近年来有调查发现，纤维肌痛综合征的发病率随着年龄增大而增加。该病还常继发于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等风湿病。4. 纤维肌痛综合征临床表现有哪些？纤维肌痛综合征以全身广泛性疼痛以及明显躯体不适为主要特征，常常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状，以主观症状为主，涉及全身多个系统，实验室检查一般无异常，但首先应排除合并的其他疾病。5. 纤维肌痛综合征怎么治疗？本病缺乏有效干预手段，以对症处理为主。常用药物包括抗抑郁药物、抗惊厥药物、中枢型骨骼肌肉松弛剂、镇痛药物、镇静催眠药物等。非药物疗法是公认的治疗方法，主要包括患者宣教、认知疗法、水浴疗法、功能锻炼、针灸治疗等。其中，功能锻炼中的有氧运动对改善躯体功能、疼痛、自我感觉效果颇佳，塔夫斯大学医学中心的Dr. Chenchen Wang及其同事通过组织纤维肌痛综合征患者每周练习两次太极拳可显著改善临床症状、睡眠状况，并能提高患者生活质量。当然更重要的是，如有类似症状需及时就诊由专科医生诊治。

什么是产后风湿？ 有些人生完二胎后却不明原因的出现了周身关节肌肉酸楚疼痛，尤其是碰到凉风或凉水时特别明显，河南中医药大学第一附属医院风湿科杜明瑞副主任医师提醒您，您有可能得了产后风湿。产后风湿患者多有全身肌肉关节游走性疼痛、怕风、怕冷、不耐劳累等，但没有关节红肿，实验室检查指标也没有明显异常，同时还伴随情志变化或产后抑郁的症状。 那些原因导致产后风湿？ 妇女生产的过程多会导致气血耗伤，而对于分娩时大量出血、产程过长或原本的体质就偏于气血亏虚的妇女更易导致气血俱亏。产后妇女多有体虚多汗，若凉水洗涤、汗出吹风或夏季室内空调、冷气、电风扇使用不当，可导致风寒湿邪趁产后体虚侵入人体，导致经脉气血阻滞不畅，身体疼痛，即所谓“不通则痛”。 那些人容易患产后风湿？ 产后风湿的患者具有“年龄两极化”的特点，即低龄和高龄产妇相对较多。一些年轻人早恋早孕，人流后不注意休息或受西方生活方式的影响，认为产后、人流后不需要休养，或为追求时尚，产后不注意保暖均是造成低龄产妇发病增多的原因。而随着二胎政策的放开，高龄产妇增多，其体质因素，体力恢复较慢，抵御外邪的能力下降，也容易出现产后关节肌肉疼痛不适。 产后风湿多情绪异常，伴有焦虑抑郁症状，表现为自觉多种不适症状，甚至自觉生活不能自理。中医认为“百病皆生于气”，产后由于各种原因导致的情绪波动往往会导致气机的运行不利，而产后睡眠不足也是导致不良情绪的产生的原因之一，久而久之就会引起气机的郁滞“不通则痛”。 产后风湿该怎么治？ 由于患者大多还处于哺乳期，会顾忌西药副作用，因此目前认为中医治疗更有优势。由于产后多气血亏虚、气机郁滞，加之感受风寒湿邪导致本病，治疗上总体以扶正祛邪为治则，此外，配合理疗、针灸、药浴等中医综合外治可提高疗效。 如何避免产后风湿？ 居住环境最好要向阳。 营养均衡。 注意保暖及休息。 杜明瑞副主任医师最后说道，除此之外还有一些风湿免疫疾病也会在产后出现关节肌肉疼痛的症状，比如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、脊柱关节病等，因此需要到风湿免疫专科就诊进一步甄别，以免延误病情。

夏日来临，大排档的啤酒加海鲜是舌尖上的美味，可是大家是否知道有一种疾病在我们开怀畅饮、享受美味时也在悄然发生，那就是“痛风”。入夏以来，医院门诊的痛风病人明显增多，专家提醒您，夏季是痛风发作的“小高峰”，饮啤酒、吃海鲜、猛吹空调、过度疲劳等均可诱发痛风。痛风是一种代谢性疾病，人体有一种叫嘌呤的代谢产物，嘌呤在体内聚集会形成尿酸，由于嘌呤食物的摄入使体内尿酸产生过多或肾脏排泄尿酸减少，引起血中尿酸升高，形成高尿酸血症以及反复发作的急性痛风性关节炎、痛风石沉积、痛风性慢性关节炎和关节畸形等。痛风还可以累及肾脏而引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石。通常来说高嘌呤的食物主要包括动物内脏、海鲜、肉汤、香菇以及啤酒等。痛风急性发作的典型症状主要表现为突然发作的关节红肿热痛，容易发作的关节主要有第一大脚趾关节（跖趾关节）、踝关节、膝关节等。近年来痛风的发病有逐渐年轻化的趋势。炎炎夏日是痛风病高发季节，预防很重要，特别是痛风或高尿酸血症的患者。河南中医药大学第一附属医院风湿科杜明瑞副主任医师为您提供以下建议：1、多饮水。每天至少喝2000毫升水，普通天然水凉白开就可以，咖啡、茶等饮品虽然也可饮用，但不宜过浓。2、慎饮酒。冰啤酒是大家的夏季最爱，但对于痛风患者而言，大量的啤酒、白酒或黄酒都在禁止饮用之列，少量红酒（100毫升）一般没有问题，过量饮用仍有诱发痛风的风险。3、勿贪凉。对于痛风患者而言，要避免温度降得太低，尽量不要正对空调出风口。4、少宵夜。夜宵大多包括烧烤、麻辣小龙虾、海鲜、大量冰啤酒或白酒等再加上缺乏睡眠、劳累，是不少痛风患者夜间发病的主要原因。5、迈开腿。每天进行 30分钟以上的有氧运动，消耗能量，控制体重。运动过程中要记得多喝水。最后提醒您，痛风无论是初发还是反复发作均应及时就诊，以免延误病情。

来源：中华医学会风湿病学会【概述】 类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为 0.32-0.36%。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。【临床表现】1、 症状和体征 病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。2、 实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%~40%左右。3、 X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）表1 类风湿关节炎X线进展的分期 I期 （早期） 1* X线检查无破坏性改变 2 可见骨质疏松 II期 （中期） 1* 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏 2* 可见关节活动受限，但无关节畸形 3 邻近肌肉萎缩 4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎 III期（严重期） 1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏 2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直 3 广泛的肌萎缩 4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎 IV期（末期） 1* 纤维性或骨性强直 2 III期标准内各条标准前冠有*号者为病期分类的必备条件 双足X线片，以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期（表1）。【诊断要点】1、诊断标准类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。典型的病例按1987年美国风湿病学学会分类标准（表2）诊断并不困难，但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎，常被误诊或漏诊。对这些患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外，还可做核磁共振显象（MRI），以求早期诊断。对可疑类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。2、活动性判断判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度以及急性炎症指标（如血沉、Ｃ反应蛋白和血小板）等。3、缓解标准类风湿关节炎临床缓解标准有 ① 晨僵时间低于15分钟 ② 无疲劳感 ③ 无关节痛 ④ 活动时无关节痛或关节无压痛⑤无 关节或腱鞘肿胀 ⑥ 血沉（魏氏法）女性小于30mm／小时，男性小于20mm／小时。符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。 表2 1987年美国风湿病学学会（ARA）类风湿关节炎分类标准 1. 晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周） 2. 3个或3个区域以上关节部位的关节炎 医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起) (病程≥6周) 3. 手关节炎 腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀 (病程≥6周) 4. 对称性关节炎 两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称) (病程≥6周) 5. 类风湿结节 医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节 6. 类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5％ 7. 放射学改变 在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎4、 鉴别诊断在类风湿关节炎的诊断过程中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致的关节炎相鉴别。（1）骨关节炎该病为退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。（2）痛风慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。（3）银屑病关节炎银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。（4）强直性脊柱炎 本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点①青年男性多见；②主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；③90-95%患者HLA—B27阳性；④类风湿因子阴性；⑤骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。（5）结缔组织病所致的关节炎干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。（6）其他对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。【治疗方案】 目前，类风湿关节炎的治疗包括药物治疗、外科治疗和心理康复治疗等。1. 药物治疗当前国内外应用的药物，包括植物药均不能完全控制关节破坏，而只能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类，即非甾类抗炎药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素和植物药。⑴ NSAIDs 通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成减少，故可出现相应的不良反应，如胃肠道不良反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功损害等，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘），以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。治疗类风湿关节炎的常见NSAIDs见表3。近年来的研究发现环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2(COX-2)。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。 必须指出的是无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。应强调，NSAIDs虽能减轻类风湿关节炎的症状，但不能改变病程和预防关节破坏,故必须与DMARDs联合应用。⑵ DMARDs 该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药。它虽不具备即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的作用。目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种DMARDs。从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物。常用于类风湿关节炎的DMARDs见（表4）①甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）口服、肌注或静注均有效。口服60%吸收，每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周一次给药。常用剂量为7.5~25mg/周，个别重症患者可以酌情加大剂量。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间，应定期查血常规和肝功能。② 柳氮磺吡啶（sulfasalazine, SSZ）一般服用4~8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日250~500mg开始，之后每周增加500mg，直至每日2.0克，如疗效不明显可增至每日3.0克，如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。③ 来氟米特（leflunomide, LEF）：剂量为10~20mg/日治疗。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等，服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用，故孕妇禁服。由于来氟米特和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增殖，故二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。④ 抗疟药（antimalarials）：有氯喹（250mg/片）和羟氯喹（100mg/片）两种。该药起效慢，服用后3~4个月疗效达高峰，至少连服6个月后才能宣布无效，有效后可减量维持。用法为：氯喹250mg/日，羟氯喹200~400mg/日。本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。另外，为防止心肌损害，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疹、瘙痒和耳鸣等。⑤ 青霉胺（D-penicillamine ）：250~500mg /日，口服，见效后可逐渐减至维持量25０mg/日。青霉胺不良反应较多，长期大剂量应用可出现肾损害(包括蛋白尿、血尿、肾病综合征)和骨髓抑制等，如及时停药多数能恢复。其他不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛、偶可引起自身免疫病，如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝肾功能。⑥金诺芬（auranofin）：为口服金制剂，初始剂量为3mg/日，2周后增至6mg/日维持治疗。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝、肾损伤、白细胞减少、嗜酸细胞增多、血小板减少或全血细胞减少、再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。为避免不良反应，应定期查血尿常规及肝、肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。⑦ 硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）：口服后50%吸收。常用剂量1~2 mg/公斤/日，一般100mg/日，维持量为50mg/日。不良反应有脱发，皮疹，骨髓抑制（包括血小板减少、贫血），胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损害，胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。⑧环孢素（cyclosporin，Cs）：与其他免疫抑制剂相比，Cs的主要优点为无骨髓抑制作用，用于重症类风湿关节炎。常用剂量3~5mg/公斤/日，维持量是2~3mg/公斤/日。Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。⑨环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）：较少用于类风湿关节炎，在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下，可酌情试用。⑶ 糖皮质激素能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg或等效其他激素）可缓解多数患者的症状，并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施，必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用DMARDs。激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。⑷ 植物药制剂① 雷公藤：雷公藤多甙30~60mg/日，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少男性不育和女性闭经。雷公藤还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞及血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头疼、失眠等。② 青藤碱：青藤碱20mg，饭前口服，每次1~4片，每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。③ 白芍总甙：常用剂量为600mg，每日2~3次。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。2、外科治疗类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗，病情仍不能控制，为防止关节的破坏，纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需内科药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、关节形成术、软组织松解或修复手术、关节融合术。① 滑膜切除术对早期（Ⅰ期及Ⅱ期）患者经积极正规的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛，且滑膜肥厚，X线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，为防止关节软骨进一步破坏应考虑滑膜切除术。有条件时，应尽可能在关节镜下进行滑膜切除，这样手术创伤小，术后恢复快。滑膜切除术对早期类风湿病变疗效较好，术后关节疼痛和肿胀明显减轻，功能恢复也比较满意，但疗效随术后时间的逐渐延长而减退，部分残留滑膜可增生，再次产生对关节软骨的侵蚀作用。因此，滑膜切除术后仍需内科正规治疗。② 人工关节置换术是一种挽救关节畸形和缓解症状的手术，其中髋、膝关节是目前临床置换最多的关节。其术后十年以上的成功率达90%以上。该手术对减轻类风湿关节炎病变、关节疼痛、畸形、功能障碍、改善日常生活能力有着十分明确的治疗作用，特别是对中晚期、关节严重破坏、由于疼痛、畸形、功能障碍不能正常工作和生活的患者尤为有效。肘、腕及肩关节为非负重关节，大多数患者通过滑膜切除术或其他矫形手术，以及其他各关节之间的运动补偿可缓解症状，不一定必须采用关节置换术。③ 其他软组织手术由于类风湿关节炎除了骨性畸形和关节内粘连所造成的关节畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因之一，因此，为了解除关节囊和周围肌肉、肌腱的萎缩，从而达到矫正关节畸形的目的，可作软组织松解术，包括关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术，由于这些手术常同时进行，故可称之为关节松解术。其中肌腱手术在手部应用最广泛，在进行人工关节置换时，常需要采用软组织松解的方法来矫正畸形。软组织松解术常用于髋关节内收畸形时，切断内收肌以改善关节活动及矫正内收畸形，还可用于某些幼年型类风湿关节炎患者畸形的早期矫正。腕管综合征亦常采用腕横韧带切开减压术。滑囊炎见于类风湿关节炎的肩、髋关节等处，如经保守治疗无效，常需手术切除。腘窝囊肿较常见于各类膝关节炎，尤其是类风湿关节炎，原发疾病缓解后常能自行退缩，偶需手术治疗。类风湿结节一般见于疾病的活动期，很少需手术切除，只有结节较大，有疼痛症状，经保守治疗无效者，需手术切除。④ 关节融合术随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融合术已很少使用，但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳的可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术后失败的挽救手术。3、心理和康复治疗关节疼痛、害怕残废或已经面对残废、生活不能自理、经济损失、家庭、朋友等关系改变、社交娱乐活动的停止等诸多因素不可避免的给类风湿关节炎患者带来精神压力，他们渴望治疗，却又担心药物不良反应或对药物实际作用效果信心不足，这又加重了患者的心理负担。抑郁是类风湿关节炎患者中最常见的精神症状，严重的抑郁有碍疾病的恢复。因此，在积极合理的药物治疗同时，还应注重类风湿关节炎的心理治疗。另外，在治疗方案的选择和疗效评定上亦应结合患者精神症状的改变。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息，并注意休息时的体位，尽量避免关节受压，为保持关节功能位，必要时短期夹板固定（2-3周），以防畸形。在病情允许的情况下，进行被动和主动的关节活动度训练，防止肌萎缩。对缓解期患者，在不使患者感到疲劳的前提下，多进行运动锻炼，恢复体力，并在物理康复科医师指导下进行治疗。4、其他治疗生物制剂如抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）国外已开始用于类风湿关节炎的治疗。至今有两种抗TNF-α制剂（Infliximab和Etanercept）。Infliximab是TNF-α的单克隆抗体，Etanercept是一种重组的人可溶性TNF-α受体融合蛋白。国内尚没有抗TNF-α治疗类风湿关节炎的临床报道。自体外周血干细胞移植疗法国内已开始用于难治性类风湿关节炎的治疗，其确切远期疗效还有待更多病例的积累和随诊观察。【治疗策略】在当今，类风湿关节炎不能被根治的情况下，防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是我们的目标。因此，治疗时机非常重要。尽管NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状，但关节炎症和破坏仍可发生或进展。而DMARDs可改善和延缓病情，应及早使用。早期积极、合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键。必须指出，药物选择要符合安全、有效、经济和简便的原则。类风湿关节炎一经诊断即开始DMARDs治疗。推荐首选MTX，也可选用柳氮磺吡啶或羟氯喹。视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗。一般对单用一种DMARDs疗效不好，或进展性、预后不良和难治性类风湿关节炎患者可采用机理不同的DMARDs联合治疗。如MTX可选用7.5~25mg/周和柳氮磺吡啶1.0~3.0g/日。目前常用的联合方案有：①MTX+柳氮磺吡啶；② MTX+羟氯喹（或氯喹）；③ MTX+青霉胺；④ MTX+金诺芬；⑤MTX+硫唑嘌呤；⑥柳氮磺吡啶+羟氯喹．国内还可采用MTX和植物药(如雷公藤、青藤碱和白芍总甙)联合治疗。如患者对MTX不能耐受，可改用来氟米特或其他DMARDs，难治性类风湿关节炎可用MTX+来氟米特或多种DMARDs联合治疗。联合用药时，可适当减少其中每种药物的剂量。必须再次强调指出：无论选用哪一种治疗方案，在治疗前必须照双手（包括腕关节）X线相或受累关节的对称性X线相，并于治疗后逐年复查X线相用以比较疗效。为避免药物不良反应，用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随时调整剂量。评价治疗反应除比较治疗前后的关节压痛、肿胀程度和关节数、受累关节放射学改变外，还应包括功能状态的评价，医生和患者对疾病活动性的总体评估。 对所有患者都应监测病情的活动性。对早期、急性期或病情持续活动的患者应当密切随访,直至病情控制。处于缓解期的患者可以每半年随访一次，同时，根据治疗药物的要求定期化验相应指标。应该明确，经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治，近期有效不等于远期有效。DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈类风湿关节炎，基于这一点，为防止病情复发原则上不停药，但也可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。【预后】 大多数类风湿关节炎患者病程迁延，类风湿关节炎头2~3年的致残率较高，如不及早合理治疗，3年内关节破坏达70%。积极、正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解，只有少数最终致残。目前尚无准确预测预后的指标，通常认为：男性比女性预后好；发病年龄晚者较发病年龄早者预后好；起病时关节受累数多或有跖趾关节受累、或病程中累及关节数大于20个预后差；持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多增高均提示预后差；有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良；短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差。

青少年腰腿疼需要警惕强直性脊柱炎 强直性脊柱炎最主要的诱发因素是泌尿道或者生殖道的感染 强直性脊柱炎（AS）可防可治并不可怕 早期合理治疗是取得良好结局的保证 1，您能简单介绍一下强直性脊柱炎吗？ 强直性脊柱炎是最常见的风湿性疾病之一，是脊柱关节炎的原型疾病，它好发于10-30岁的青少年，据统计，包括强直性脊柱炎在内的脊柱关节炎在人群中的患病率达到百分之一左右，单纯强直性脊柱炎的患病率也将近千分之三，特别是在青少年中的患病率跟高，是导致青少年残疾的最主要原因。 强直性脊柱炎主要的致病基础是附着点炎，我们都知道，我们之所以能够运动，是因为我们的肌肉牵拉我们的骨骼做杠杆运动，这个病主要就是影响肌肉肌腱和韧带等和骨头连接的部位发炎、侵蚀破坏甚至强直骨化，所以能够影响我们的外在形象，造成驼背、瘸腿，引起残疾。 2，那AS的原因是什么？ 其实AS致病的最关键原因并不太清楚，有一个被广泛接受的学说就是“多次打击学说”，也就是具有一定遗传素质的人在受到后天环境的多次打击之后，当这些打击的强度足够强或者频度足够大的时候，我们的防御系统就会发生改变，从量变逐渐到质变，从没有病到有病，我们身体的附着点部位就会发炎，引起相应的的疼痛和不适，这个时候我们就得病了。我们的遗传基因是无法改变的，所以预防疾病最关键的就是避免这些后天的打击，那么，到底哪些打击会导致强直性脊柱炎犯病呢？实际上所有那些能够我们免疫稳定和身体平衡的原因都可以算作一种打击，比如消极的情绪、生活不规律、抽烟饮酒、情绪刺激和其他应激事件，但对我们免疫系统打击最大的是外来病原体的感染。有统计在强直性脊柱炎得病或者是每一次复发之前，有百分之七十的病人有泌尿道或者消化道感染的诱因，所以防治泌尿道和消化道感染对于预防和治疗这一类疾病至关重要。 4，感染与我们的日常生活较为密切，能具体说一下吗？ 这就要求我们要养成一个良好的卫生习惯，勤洗手、会洗手，目前国家倡导的手卫生的要求有六步洗手法或者七步洗手法，这个也要加强宣传，最好养成习惯。另外就是要洁身自好，因为在AS诱发原因中，由于淋球菌等性传播疾病诱发反应性的关节炎最终导致强直性脊柱炎的比例也不占少数，不滥交，性行为中间注意自我防护非常关键。 5，日常生活注意事项 AS在生活上最关键的要注意两个方面，一是保持身体的平衡稳定，减少能够影响我们身体平衡的原因，如注意饮食卫生，不吃变质过期或者不卫生的食物，注意手卫生，便前饭后要吸收，并倡导六步洗手法，另外保持一个积极乐观的心态、生活规律、克服熬夜、抽烟、饮酒等不良习惯都有助于预防得病和得病之后的加重或者复发。 另外就是得病之后要养成锻炼的习惯，我们经常讲三分治疗，七分锻炼，可见锻炼有时比用药更重要，网络上流行的各种锻练体操还有像小燕飞等动作都可以尝试，要掌握的要领就是不负重、不过量，不长时间爬山、爬楼梯、跑步或者过分剧烈的锻炼，锻炼之后不应该感到明显的不舒服，我们主张多进行有氧锻炼。 6，治疗措施 治疗上最关键的是要到正规医院的风湿免疫科确诊和评价疾病，因为和AS表现类似的疾病很多，这个病误诊何漏诊的比例都很高，只有诊断明确才能曲江治疗的问题，这个病属于风湿病范围的疾病，只有正规医院的风湿科医生才能有这个能力来鉴别这些问题，不要相信几个疗程包治疾病或者广告中流传的偏方、秘方。到目前为止，还没有根治此类疾病的方法，所以凡是宣称能够根治疾病的基本都是骗子。但是不能根治不代表不能治疗，相反，AS这类疾病可防可治，正规治疗大部分都能够取得良好的结果，甚至部分病人可以达到零用药，也就是我们说的无药缓解，但这个时候只是疾病稳定了不需要药物治疗了，但是不等于没有疾病了，也不能保证疾病不会再反复，在生活上保持谨慎和定期的复查还是需要的。 要达到无药缓解的关键是正规治疗，另一个关键就是早期治疗，在疾病早期还没有造成明显后遗症的时候就开始治疗，当经常腰痛、腰酸不舒服、腿疼并超过3个月的时候要意识到罹患这类疾病的可能，及时就诊。 另外医生在确定治疗方案之前要对疾病做一个评价，也就是要做一些检查，这些检查的目的已是判断一下疾病的程度和发展趋势，另外就是要了解一下我们的身体条件和对药物的耐受情况，所以病情的评价和检查是确定治疗方案不可少的一环。世界上没有两个一样的强直性脊柱炎，所以治疗好别人的方案可能对你毫无效果，这个时候必须由医生判断决定，大夫对你的身体状况了解的越清楚，治疗方案越有针对性。因为疾病有很轻的情况几十年都没有什么问题，也有很严重进展很快的情况，一两年就会造成严重的残疾，不存在包治本病的灵丹妙药，而是要区分情况，辨证治疗。 另外确定方案后要注意定期复查，因为没有100%有效的方案，也没有100%没有副作用的药，是药三分毒，复查的目的就是要看看治疗的反应有没有达到预期的效果、疾病有没有发生变化、药物有没有副作用，方案如何适时调整，这些也很关键。 本文系杜明瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。